必須 フリガナ |
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年号年月日 |
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必須 都道府県 |
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必須 ご住所 |
(番地・アパート・マンション名等も入れてください)
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任意会社名 |
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必須 保険証情報 |
保険者名(組合名) 保険証区分
記号 番号 保険者番号 |
必須 受診希望コース |
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必須 胃の検査方法をお選びください |
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任意 婦人科オプションをご希望の方はお選びください【複数選択可】 乳房視触診およびマンモグラフィ 乳房視触診および乳腺エコー 子宮頸がん(頸部細胞診・内診・超音波) |
*単価は税込み価格となっています。
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必須 脳ドックご希望 |
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任意 腫瘍マーカーオプション検査【複数選択可】 CEA(大腸がん・肺がん) AFP(肝がん) CA19-9(膵臓・胆嚢・胆管がん) PSA(前立腺がん※男性のみ) |
*単価は税込み価格となっています。
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任意 その他オプション検査【複数選択可】 ABC検診(ピロリ抗体+ペプシノーゲンの胃がんリスク検査) ピロリ菌検査(血液) 骨密度検査(X線による検査) 甲状腺検査(TSH・FT3・FT4) 軽度認知障害(MCI)リスク検査 ロックスインデックス(脳梗塞・心筋梗塞のリスク検査) 喀痰細胞診(肺がん検査) アルコール体質検査(遺伝子検査によるアルコール体質評価) 腸内フローラ検査(精密便検査による腸内細菌バランス評価) 健診カラダ年齢(健康診断の結果値をもとに身体年齢を算出) アミノインデックス(胃、肺、大腸、膵臓、前立腺(男性)、乳(女性)、子宮・卵巣(女性)の、がんリスク検査及び糖尿病リスク検査
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*単価は税込み価格となっています。
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必須 胃の検査方法バリウムで実施する方は、ご希望日を30日以降先の日程から選んでください。
胃の検査方法を内視鏡で実施する方は、ご希望日を60日以降先の日程から選んでください。
第1から第3希望日までカレンダーから異なる日付をクリックして選んでください 。 (日曜、祝日は休診のため不可)
*2月と8月は30日、60日より前の予約日がご案内できる場合がございます。 ご希望の方はお電話にてご確認下さい。 |
第1希望
第2希望
第3希望
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必須 当院より電話連絡可能な時間帯(予約を確定するため、こちらからお電話させて頂きます。) |
連絡先
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任意 当院受診歴の有無 |
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任意 その他お問い合わせ |
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