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人間ドック予約申し込みフォーム

この予約は仮予約です。改めて新町クリニックからメール・お電話で詳細確認後に正式予約となります。


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必須 受診希望コース
必須 胃の検査方法をお選びください
任意 婦人科オプションをご希望の方はお選びください【複数選択可】
マンモグラフィ(乳房レントゲン)
乳腺エコー(乳房超音波)
子宮頸がん(頸部細胞診・内診・超音波)
*2023年4月から乳房視触診検査の取り扱いを原則廃止とさせていただいております

*単価は税込み価格となっています。

任意 脳ドックオプションをご希望の方はお選びください
任意 腫瘍マーカーオプション検査【複数選択可】
CEA(大腸がん・肺がん)
AFP(肝がん)
CA19-9(膵臓・胆嚢・胆管がん)
PSA(前立腺がん※男性のみ)

*単価は税込み価格となっています。

任意 その他オプション検査【複数選択可】
ABC検診(ピロリ抗体+ペプシノーゲンの胃がんリスク検査)
ピロリ菌検査(血液)
骨密度検査(X線による検査)
甲状腺検査(TSH・FT3・FT4)
軽度認知障害(MCI)リスク検査
ロックスインデックス(脳梗塞・心筋梗塞のリスク検査)
喀痰細胞診(肺がん検査)
アルコール体質検査(遺伝子検査によるアルコール体質評価)
腸内フローラ検査(精密便検査による腸内細菌バランス評価)
健診カラダ年齢(健康診断の結果値をもとに身体年齢を算出)
アミノインデックス(胃、肺、大腸、膵臓、前立腺(男性)、乳(女性)、子宮・卵巣(女性)の、がんリスク検査・糖尿病リスク検査・認知症リスク検査


*単価は税込み価格となっています。

必須 ご希望日を30日以降先の日程から選んでください。
第1から第3希望日までカレンダーから異なる日付をクリックして選んでください 。

(日曜、祝日は休診のため不可)
*30日未満の日程を希望される場合は、お電話による直接予約を利用ください。
℡ 0428 - 31 - 5312(予約専用)

第1希望

第2希望

第3希望

必須 当院より電話連絡可能な時間帯(日時の調整や保険証資格確認等の必要に応じて、こちらからお電話させていただきます。) 連絡可能な時間帯
連絡先
任意 当院受診歴の有無
任意 その他お問い合わせ

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