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年号年月日 |
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| 必須 都道府県 |
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| 必須 ご住所 |
（番地・アパート・マンション名等も入れてください）
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| 任意会社名 |
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| 必須 保険証情報 |
保険者名(組合名)
保険証区分
記号
番号
保険者番号 |
| 必須 受診希望コース |
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| 必須 胃の検査方法をお選びください |
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任意 婦人科オプションをご希望の方はお選びください【複数選択可】
乳房視触診およびマンモグラフィ
乳房視触診および乳腺エコー
子宮頸がん（頸部細胞診・内診・超音波） |
＊単価は税込み価格となっています。
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| 必須 脳ドックご希望 |
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任意 腫瘍マーカーオプション検査【複数選択可】
CEA（大腸がん・肺がん）
AFP（肝がん）
CA19-9（膵臓・胆嚢・胆管がん）
PSA（前立腺がん※男性のみ） |
＊単価は税込み価格となっています。
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任意 その他オプション検査【複数選択可】
ABC検診（ピロリ抗体＋ペプシノーゲンの胃がんリスク検査）
ピロリ菌検査（血液）
骨密度検査（X線による検査）
甲状腺検査（TSH・FT3・FT4）
軽度認知障害（MCI）リスク検査
ロックスインデックス（脳梗塞・心筋梗塞のリスク検査）
喀痰細胞診（肺がん検査）
アルコール体質検査（遺伝子検査によるアルコール体質評価）
腸内フローラ検査（精密便検査による腸内細菌バランス評価） 健診カラダ年齢（健康診断の結果値をもとに身体年齢を算出）
アミノインデックス（胃、肺、大腸、膵臓、前立腺(男性)、乳(女性)、子宮・卵巣(女性)の、がんリスク検査及び糖尿病リスク検査
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＊単価は税込み価格となっています。
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必須 胃の検査方法バリウムで実施する方は、ご希望日を30日以降先の日程から選んでください。
胃の検査方法を内視鏡で実施する方は、ご希望日を60日以降先の日程から選んでください。
第１から第３希望日までカレンダーから異なる日付をクリックして選んでください 。
（日曜、祝日は休診のため不可)
＊2月と8月は30日、60日より前の予約日がご案内できる場合がございます。 ご希望の方はお電話にてご確認下さい。 |
第１希望
第２希望
第３希望
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| 必須 当院より電話連絡可能な時間帯(予約を確定するため、こちらからお電話させて頂きます。) |
連絡先
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| 任意 当院受診歴の有無 |
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| 任意 その他お問い合わせ |
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