人間ドック予約フォーム 必須 フリガナ 必須 お名前 必須 メールアドレス 必須 確認用メールアドレス 必須 電話番号1(半角数字でご入力ください) 任意 電話番号2(半角数字でご入力ください) 必須 性別 男性女性 必須 生年月日 明治大正昭和平成年123456789101112月12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 必須 郵便番号 必須 都道府県 必須 ご住所 (番地・アパート・マンション名等も入れてください) 任意会社名 必須 保険証情報 保険者名(組合名) 被保険者又は被扶養者被保険者被扶養者記号番号保険者番号 必須 受診希望コース 日帰り人間ドック 必須 胃の検査方法をお選びください 胃部レントゲン(バリウム)胃内視鏡(口から)胃内視鏡(鼻から) 任意 婦人科オプションをご希望の方はお選びください【複数選択可】 乳房視触診およびマンモグラフィー ¥7,260乳房視触診および乳腺エコー ¥7,260子宮がん(頸部細胞診・内診・超音波) ¥6,600 *単価は税込み価格となっています。 必須 脳ドックご希望 有り無し 任意 腫瘍マーカーオプション検査【複数選択可】 CEA(大腸・肺がん) ¥1,650AFP(肝がん) ¥1,650CA19-9(膵臓・胆嚢・胆管がん) ¥2,090PSA(前立腺がん※男性のみ) ¥1,870 *単価は税込み価格となっています。 任意 その他オプション検査【複数選択可】 ABC検診(ピロリ抗体+ペプシノーゲンの胃がんリスク検査) ¥4,950ピロリ菌検査(血液) ¥2,200骨密度検査(X線による検査) ¥2,200甲状腺検査(TSH・FT3・FT4) ¥5,390軽度認知障害(MCI)リスク検査 ¥22,000脳梗塞・心筋梗塞のリスク検査(ロックスインデックス) ¥19,800肺がん検査(喀痰細胞診) ¥3,300アルコール体質検査/パソコン・スマートフォンから結果閲覧 ¥6,600アルコール体質検査/郵送による結果閲覧 ¥8,250腸内フローラ検査 ¥29,700健診カラダ年齢(健康診断の結果値をもとに身体年齢を算出) ¥2,200 *単価は税込み価格となっています。 必須 胃の検査方法バリウムで実施する方は、ご希望日を30日以降先の日程から選んでください。 胃の検査方法を内視鏡で実施する方は、ご希望日を60日以降先の日程から選んでください。 第1から第3希望日までカレンダーから異なる日付をクリックして選んでください 。(日曜、祝日は休診のため不可) *2月と8月は30日、60日より前の予約日がご案内できる場合がございます。 ご希望の方はお電話にてご確認下さい。 第1希望 第2希望 第3希望 必須 当院より電話連絡可能な時間帯(予約を確定するため、こちらからお電話させて頂きます。) ---9:00~10:0010:00~11:0011:00~12:0013:00~14:0014:00~15:0015:00~16:0016:00~17:00午前午後終日 連絡先 自宅に希望携帯に希望 任意 当院受診の有無 有無 任意 その他お問い合わせ 上記内容にて送信しますので、よろしければチェックを入れてください。 お客さまのご利用環境、また迷惑メール対策等の設定により、お返事が届かない場合があります。 「@shinmachi-cl.com」からのメール受信が可能な設定にしていただきますようお願いいたします。 個人情報の取扱いについて ご記入いただいた個人情報は、ご予約の対応および確認の為のみに利用します。 また、この目的のためにお問い合わせの記録を残すことがあります。